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RESUMEN
Al carcinoma invasor de la mama diagnosticado durante el período de gestación y hasta un año después del parto se le conoce como cáncer de mama asociado a embarazo. En esta entidad hay gran cantidad de controversias relacionadas al diagnóstico, terapéutica y conducta a tener con el producto de la gestación.
La información existente en la literatura es amplia y podemos encontrar autores que no cambian el abordaje diagnóstico - terapéutico de la neoplasia y aquellos que aún aconsejan la interrupción del embarazo y consideran a la entidad como de mayor agresividad comparada con el mismo cáncer en la mujer no embarazada.
El pronóstico del cáncer de mama asociado a embarazo ha sido también tema de controversia; históricamente se ha considerado como con peor evolución, sin embargo recientemente la evidencia muestra que son los factores pronóstico conocidos en cáncer de mama (etapa, estado ganglionar, receptores, etc) los asociados al pronóstico y no el embarazo per se.
El objetivo del presente artículo es analizar con base en evidencia existente en la literatura cual es la mejor ruta diagnóstico-terapéutica del cáncer mamario asociado con el embarazo, cuales son los cuidados a tener con la madre y el producto y cual es la secuencia terapéutica ideal, analizando a la vez cuales son las posibilidades de la preservación axilar con mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela en estas pacientes.

INTRODUCCION
El cáncer de mama asociado a embarazo (CMAE), es un escenario complejo y un reto para la paciente, la familia y el médico; las decisiones terapéuticas son complejas y difíciles ya que son dos los pacientes involucrados.
CMAE se define como aquel que es diagnosticado durante el periodo de gestación o en el primer año después del parto; algunos autores lo definen como el cáncer que se presenta durante el embarazo y la lactancia, sin embargo debido a la variedad en duración de éste periodo, se ha aceptado como estándar un año después de la resolución del embarazo1.
Por su escasa prevalencia, el abordaje diagnóstico-terapéutico ha estado basado durante mucho tiempo en conocimientos empíricos, los estudios prospectivos son escasos; se presenta en 3 de cada 10,000 embarazos (0.03%), probablemente la prevalencia aumentará en los próximos años debido a la tendencia mundial de las mujeres a embarazarse más allá de los 35 años, período en el que la incidencia del cáncer de mama se incrementa2.
El objetivo de éste artículo es definir el CMAE y discutir su diagnóstico y tratamiento con base en la información existente en la literatura.

HISTORIA
En 1896 Halsted reportó la primera mastectomía radical(MR) en una mujer lactante la cual vivió por 30 años y en 1939 Harrington publicó 40% de supervivencia a 10 años en una pequeña serie de pacientes sometidas a MR por cáncer de mama coincidente con embarazo o lactancia sin ganglios axilares metastásicos; éste aparente éxito fue rápidamente opacado por la experiencia de Gallegos HJF Haagensen en el Hospital Columbian-Presbiteryan en 1943 quien reportó que el pronóstico del CMAE era tan malo y no modificable con la cirugía, que la MR no se justificaba.
Holleb y Farrow del Hospital Memorial3 reportaron en 1962 que el embarazo per se no es la causa del mal pronóstico de estas pacientes sino el diagnóstico en etapas más avanzadas; actualmente, aunque aún es tema de controversia, se considera que si bien el diagnóstico del cáncer de mama es usualmente más avanzado en la mujer embarazada y que el retraso del tratamiento es en promedio de 7 meses, el pronóstico etapa por etapa es similar al de la mujer no embarazada1.

FACTORES QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA EN LA MUJER EMBARAZADA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA MAMA DURANTE EL EMBARAZO
Durante la gestación, los niveles séricos de estrona, estradiol y estriol se elevan significativamente, 10 veces más los niveles de estrona-estradiol y 1000 los de estriol; así mismo los niveles séricos de cortizol, hormona del crecimiento y prolactina llegan a 2 a 3 veces más su rango normal; a partir del segundo mes de embarazo este medio hormonal estimula la proliferación de los ductos y alveolos mamarios así como la producción de calostro; en el puerperio, la insulina, la prolactina y cortisol estimulan la lactación; todo ello implica duplicación en el peso de las mamas e incremento de hasta 180% del flujo sanguíneo1, 2, esto se traduce en dificultad para la exploración clínica y para la interpretación radiológica estándar, los dos métodos más utilizados para el diagnóstico de cáncer de mama.

RETRASO EN EL DIAGNOSTICO
Los cambios señalados en la arquitectura glandular dificultan la exploración mamaria y la detección oportuna de un tumor; generalmente las mujeres con CMAE son diagnosticadas en etapa más tardía que las no embarazadas, con un rango de retraso en el diagnóstico entre 5 y 7 meses y aunque la visita prenatal es una gran oportunidad para la detección tanto la paciente como el médico ponen menos interés en la exploración mamaria1, 4
Las causas más frecuentes por las que el diagnóstico de CMAE se retrasa son múltiples1, 2, 4, 5, las más frecuentes son:
1. Falta de pesquisa; es obvio que el CMAE se presenta en pacientes con un rango de edad en el que la pesquisa aún no está indicada de tal manera que nunca han sido sometidas a mastografía previa al embarazo, por lo que el diagnóstico se efectúa hasta que la neoplasia se hace evidente clínicamente.
2. Falta de autoexploración.
3. Dificultad para la exploración médica debido a la hipervascularidad, nodularidad y congestión mamaria.
4. Confusión de un nódulo mamario con mastitis sobretodo en el período de lactancia.
5. Resistencia tanto del médico como de la paciente a efectuar biopsia de un tumor mamario durante el embarazo.
6. Pensar que un tumor mamario durante el embarazo puede ser de origen inflamatorio a pesar de no desaparecer con el tratamiento apropiado.
7. Falta de adecuada exploración mamaria durante las visitas obstétricas.
8. Falta de seguimiento adecuado y decisión de "vigilar" los tumores mamarios hasta la resolución del embarazo.

CUADRO CLINICO
Signos y síntomas. La mayoría de los casos de CMAE se presentan con tumor indoloro en la mama el cual es detectado en el 90% de los casos por la paciente, ocasionalmente durante el período de lactancia el bebé rehusa amamantarse del seno al que posteriormente se le diagnostica cáncer, a lo que se le ha llamado "signo del rechazo a la leche"2.
Descarga por el pezón. Es un evento común al final del embarazo por lo que su presencia requiere adecuado diagnóstico diferencial, los estudios clásicos de Kline y Lash6 demostraron que durante el tercer trimestre del embarazo existe la formación de pequeñas proliferaciones intraductales que condicionan descamación de células epiteliales, similares a las producidas por el papiloma intraductal, además el traumatismo de éstas excrecencias puede condicionar ligera hemorragia por lo que la presencia de descarga sanguinolenta en el tercer trimestre del embarazo y puerperio inmediato no es necesariamente un signo de alarma como lo es en la mujer no embarazada. El efectuar citología de dicha descarga no siempre es útil ya que los cambios citológicos pueden confundirse con células neoplásicas; estos autores recomiendan efectuar biopsia si dos meses después del parto dicha descarga persiste.
El advenimiento de técnicas novedosas como la ductoscopía y el "lavado ductal" que identifican hasta 5% de células neoplásicas en pacientes cuya única manifestación es la descarga por el pezón podrían ser útiles en un futuro cercano7.

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Utilidad de la mastografía. Tradicionalmente se ha pensado que la mastografía durante el embarazo era poca utilidad debido al incremento de la densidad mamaria por la retención hídrica que la glándula sufre durante el período de gestación, además la mayoría de los autores preferían no efectuarla por el riesgo de radiación al producto.
Para conocer la utilidad de la mastografía debemos resolver dos preguntas:
1. ¿La dosis de radiación que recibe el producto durante el estudio radiológico es lo suficientemente baja? La dosis estimada que recibe el producto en una mastografía con dos proyecciones y protección abdominal es de 500mGy lo cual es aceptable y hasta la fecha no han sido reportados efectos secundarios, por lo que, si hay indicación, no debe evitarse el estudio sin embargo los cambios mamarios durante el embarazo no lo hacen el método ideal para efectuar pesquisa1, 8.
2. ¿La sensibilidad y especificidad de la mastografía durante el embarazo son lo suficientemente altas para indicarla? Los estudios de Liberman e Ischida14, 15 han reportado que entre el 68 y 74% de las mastografías en pacientes con CMAE presentan algún tipo de anormalidad comparado
con el 80% de las pacientes que no presentan embarazo en el momento del estudio.
La mastografía evaluada por expertos ayuda a confirmar la presencia de una anormalidad clínica y permite evaluar la posibilidad de bilateralidad o multicentralidad; sin embargo, así como en la mujer no embarazada, la ausencia de signos mastográficos no excluye la posibilidad de cáncer.
Utilidad del ultrasonido. Tradicionalmente se ha pensado que la ultrasonografía (US) es el estudio de imagen mamaria de primera elección en mujeres menores de 30 años; su sensibilidad /especificidad es de 93 y 98%1. Durante el embarazo los cambios fisiológicos no solo cambian el aspecto mastográfico sino también la ecotextura del parenquima; la proliferación del tejido glandular y el desplazamiento de la grasa resultan en debilidad de la intensidad de la señal lo que produce ecos homogéneos en toda la mama o aspecto "nevado"; si estos cambios disminuyen la sensibilidad del US durante el embarazo es controvertido; diversos autores recomiendan que sea el primer estudio imagenológico a efectuar en la mujer embarazada. Es útil también en lesiones no palpables ya que es posible guiar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) o por tru - cut.

Biopsia de un nódulo mamario durante el embarazo y lactancia.
Lo más importante es establecer la naturaleza histológica de la lesión con el método menos invasivo posible. La BAAF es el método de elección, sin embargo si esta no es técnicamente posible se puede efectuar biopsia con Tru-cut o abierta. El citopatólogo debe de estar informado de que la muestra corresponde a una mujer embarazada, ya que los cambios fisiológicos pueden confundirse fácilmente con carcinoma1, (células con núcleo y nucleólo prominente, crecimiento nuclear, dispersión celular y fondo necrótico); la BAAF es considerada actualmente como capaz de diferenciar una lesión benigna del embarazo de una maligna o con marcadas atipias que requieran efectuar una biopsia abierta y así disminuir el retraso en el diagnóstico.
Precauciones de una biopsia abierta. Se puede efectuar con anestesia local o general, se recomienda la primera. Es recomendable suspender momentáneamente la lactancia lo cual no solo disminuye el riesgo de fístula láctea sino que disminuye la vascularidad del seno y facilita el procedimiento, el seno que será sometido a biopsia debe de ser "exprimido" en la mañana de la cirugía con el objeto de vaciarlo y disminuir complicaciónes9. Pocos días después se puede reiniciar la lactancia.
La hemostasia debe de ser muy cuidadosa, evitar espacios muertos y adecuado drenaje ya que la dilatación de los ductos y el medio de cultivo que la leche representa facilitan las infecciones de la herida quirúrgica, lo que implica necesidad de antibióticos y cesar definitivamente la alimentación al seno materno. La fístula láctea ocurre más frecuentemente cuando la biopsia es central o profunda, y generalmente desaparece por sí sola al detener la lactancia.
Aunque el cáncer de mama inflamatorio no es más frecuente que en la mujer no embarazada10, se recomienda obtener tejido de cualquier absceso mamario que requiera drenaje quirúrgico y enviarlo a estudio histológico.
Diagnóstico diferencial. Durante el embarazo y lactancia las lesiones benignas son las más frecuentes, entre ellas galactocele, adenomas lácteos ("tumor del embarazo", ya que es más frecuente en éste período a pesar del nombre), adenomas tubulares, fibroadenomas, abscesos y mastitis.
El ultrasonido es fundamental en el diagnóstico diferencial de estas lesiones; pueden seguirse dos criterios ultrasonográficos que nos proporcionan un valor predictivo negativo para cáncer de 99.5%:
1. Criterios de Stavros11: A) Ausencia de signos ultrasonográficos de malignidad. B) Ecogenicidad intensa, cápsula elíptica y no más de tres lobulaciónes con cápsula ecogénicamente delgada.
2. Criterios de Lister12: Lesiones con márgenes bien definidos, eco-textura homogénea y con eje transversal mayor que vertical.

ESTUDIOS DE EXTENSION
Los estudios de extensión estarán limitados a las pacientes con sospecha clínica de metástasis y de acuerdo a la etapa de la enfermedad. La exposición del producto a la radiación durante la radiografía de tórax es mínima de tal manera que ésta puede ser realizada rutinariamente, sin embargo, la serie ósea metastásica y el gamagrama óseo deberán de evitarse por el riesgo de gran exposición del producto; de sospecharse metástasis óseas se preferirá el gamagrama óseo conTc99 a la vigilancia, se recomienda en éstos casos hidratación importante antes y durante el estudio para eliminar el isótopo más fácilmente, colocación de sonda foley durante el estudio y 12hs. después para evitar la acumulación del isótopo en la pelvis. Siguiendo éstas recomendaciones la dosis de radiación que recibe el producto disminuye de 194mrem a 76mrem. Sin embargo lo más importante es la adecuada selección de las pacientes candidatas.
La fosfatasa alcalina está normalmente elevada durante el embarazo por lo que no es un indicador de enfermedad ósea metastásica.
La exploración hepática se efectuará con US abdominal y sólo si éste no es concluyente o dudoso se recomienda la resonancia magnética la cual es segura; la tomografía computarizada está contraindicada.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Entre los años 50's y 60's la creencia de la estimulación hormonal del desarrollo tumoral, el mal pronóstico, la pobre supervivencia y la falta de una adecuada terapia sistémica en el cáncer de mama hacía que el aborto terapéutico se indicara cada vez que se hacía el diagnóstico de CMAE13. Posteriormente diversas series demostraron que el aborto terapéutico no solo no mejoraba el pronóstico de las pacientes con CMAE sino que lo empeoraba1.
El conocimiento de que la gran mayoría de los CMAE son negativos a la determinación de receptores estrogénicos y progestacionales1, 2, derrumbó la teoría de la necesidad de interrumpir el embarazo, con una posible excepción en los raros casos de neoplasias muy agresivas, con receptores estrogénicos y progestacionales positivos y diagnosticados al inicio de la gestación. En la serie de Ischida14, 93% de las pacientes fueron sometidas a aborto terapéutico, el único beneficio obtenido fue proporcionar el tratamiento con quimio - radioterapia sin consideración del producto, sin que se haya podido demostrar beneficio en la supervivencia global.
La interpretación de porqué el aborto favorece la progresión neoplásica es difícil y controvertida, sin embargo la mayoría de los autores han reportado una disminución en la supervivencia si el embarazo se interrumpe; existe la hipótesis basada en hallazgos con experimentos animales que en la fase inicial del embarazo existe proliferación y diferenciación incompleta del tejido mamario lo que contribuye a la iniciación y proliferación tumoral, posteriormente hay diferenciación celular y en algunos modelos disminución de la carcinogénesis o regresión inconstante de tumores ya establecidos, por lo que la interrupción del embarazo podría ser deletérea debido a que se presenta la fase de proliferación y pobre diferenciación pero no se alcanza la fase de maduración tisular, aunado a ello ha sido demostrado epidemiológicamente que las mujeres con historia de abortos inducidos tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama15.
Debido a que el embarazo por sí mismo no tiene ningún efecto en el curso de la enfermedad, la terminación del mismo no mejora la evolución de la paciente con CMAE, además los abortos y los nacimientos pretermino no se incrementan en mujeres con cáncer de mama; por lo anterior el aborto terapéutico podría considerarse sólo en casos en que se deba tratar urgentemente enfermedad metastásica o en tumores agresivos con receptores estrogénico-progestacionales positivos. El concepto de Byrd publicado en 1962 es aún válido: "Frente a la alternativa de eliminar el embarazo, tenemos la evidencia de que es el cáncer el que debe de ser eliminado"1.

ETAPIFICACION
El sistema Tumor, Ganglio, Metástasis (TNM por sus siglas en inglés) es el sistema oficial y mundialmente aceptado para la etapificación del cáncer de mama y no difiere de la mujer no embarazada a la embarazada, los lineamientos de tratamiento seguirán ésta etapificación.
La histología más frecuentemente reportada (80%) es el adenocarcinoma ductal infiltrante.

TRATAMIENTO
En general, la estrategia de tratamiento tanto en la mujer embarazada como en la que no lo está es similar; sin embargo es importante considerar algunos puntos de interés que pueden decidir el mejor tipo de tratamiento y algunas diferencias en los esquemas terapéuticos.
Cirugía Conservadora. No existe suficiente información en la literatura que fundamente éste tipo de tratamiento, lo que se sabe es extrapolación de los conocimientos obtenidos en la mujer no embarazada; la mayoría de los casos se trata de lumpectomía seguida de RT; se sabe que la RT implica exposición del producto a ella por lo que no es aconsejable, históricamente se ha efectuado la cirugía seguida de radioterapia (RT) después del parto pero ello puede implicar un retraso de hasta 8 semanas y no existe información suficiente para concluir que los porcentajes de recurrencia local sean similares a los estándares. El tratamiento con quimioterapia antes de RT para atacar la enfermedad sistémica podría disminuir la importancia de ésta discusión y beneficiar a la gran mayoría de las pacientes. Se aconseja actualmente que solo que la paciente tenga gran deseo de conservar la mama que esté en el último trimestre del embarazo se proponga cirugía conservadora, de lo contrario es preferible la mastectomía1, 2.
La disección ganglionar axilar de los niveles I y II es el estándar de tratamiento de la principal zona linfoportadora de las neoplasias mamarias con objeto terapéutico, etapificador y pronóstico, sin embargo su utilidad en pacientes sin ganglios metastásicos es controvertida de tal manera que basados en estudios iniciales en pacientes con melanoma cutáneo16, 17.
Diversos autores han introducido el concepto de ganglio centinela el cual es identificado por medio de la técnica de mapeo18, 19 su estado histopatológico predice el estado del resto de ganglios axilares y permite seleccionar a las pacientes candidatas a disección axilar e identifica a aquellas en las que la disección radical de axila no traduce beneficio alguno. No existe suficiente evidencia en la literatura para contraindicar el procedimiento de mapeo linfático durante el embarazo, pero tampoco puede afirmarse lo contrario; se ha reportado que las dosis de radiación emitida por el Nanocoloide utilizado para la identificación del ganglio centinela no produce radiación al producto20, 21 por lo que el procedimiento es teóricamente seguro y las indicaciones para realizarlo son iguales a las de la mujer no embarazada22.
Quimioterapia. Poca experiencia se tiene con la administración de quimioterapia (QT) en el CMAE; la mayor parte de la información proviene de otras neoplasias principalmente hematológicas; es sabido que todas las drogas son teratogénicas y mutagénicas y su administración puede resultar en retraso en el desarrollo, malformaciones fetales y muerte in útero dependiendo de la edad gestacional y la droga administrada; se ha reportado que en el primer trimestre la QT incrementa la posibilidad de malformaciones fetales hasta 20% vs 3% de lo reportado en la población general1, 2. Existen además efectos potenciales en la futura fertilidad del producto, mutaciónes recesivas y retraso en el desarrollo neurológico que no han sido estudiadas a fondo.
Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden cambiar la farmacocinética de los citotóxicos; existe incremento de la filtración glomerular, del flujo renal y de
la depuración de creatinina que podrían incrementar el rango de excreción de la droga. El líquido amniótico podría actuar como un tercer espacio disminuyendo la excreción y consecuentemente aumentando la toxicidad por acumulación (ejem. metrotexate); aunque no existen pruebas que los citotóxicos cruzan la barrera placentaria, se presume que así sucede. Durante el primer trimestre los efectos son teratogénicos y durante el segundo y tercer trimestre se reflejan en la disminución de desarrollo del producto.
El efecto más frecuentemente reportado es el bajo peso al nacer, y en algunas series hay mayor incidencia de productos prematuros.
Diversos reportes fundamentan el concepto de que la QT administrada antes de la implantación no tiene efecto en el desarrollo del feto, el blastocisto es resistente a los teratógenos en las dos primeras semanas de vida; de la 3ª a la 8ª semana (semana 5 a 10 de edad gestacional) es el período de mayor teratogenicidad, finalmente con excepción del cerebro y las gónadas la organogénesis termina en la semana 13 y el efecto teratogénico desaparece23.
La mayor parte de los datos de toxicidad fetal provienen de animales de experimentación, se sabe que los folato-anatagonistas como el methotrexate producen una alta incidencia de abortos y anormalidades fetales durante el 1er. Trimestre, otros como Ciclofosfamida, 5-Fluorouracilo y Cisplatino son teratógenos en el primer trimestre pero no causan daño durante el segundo y tercer trimestre.
Aunado a los efectos teratogénicos los citotóxicos pueden condicionar otras complicaciones como sépsis y sangrado durante el parto, de tal manera que se recomienda que el parto o cesárea se efectúen fuera del tiempo del nadir de la
QT, los citotóxicos administrados poco antes del parto no son eliminados por el producto debido a la falta de placenta que es una ruta de excreción.
Se debe intentar evitar la QT en el primer trimestre, si esto no es posible el régimen de Ciclofosfamida-Methotrexate-5-Fluorouracilo está contraindicado y en su lugar se administrará Doxorubicina o Epirubicina en lugar de Methotrexate (FAC o FEC); a partir del segundo trimestre se puede utilizar CMF, FAC o FEC; los tres esquemas son considerados hasta la fecha como de primera línea con resultados similares y administrados a partir de la semana 13 de gestación sin efectos teratogénicos ni complicaciones durante el parto24, 25.
En síntesis, aunque existen reportes de QT administrada en el primer trimestre sin efectos adversos en el producto, se recomienda evitarla en este período y de no ser posible los esquemas FAC o FEC son los indicados; en el segundo y tercer trimestres se puede utilizar cualquiera de los tres; no se recomienda esperar hasta el puerperio para iniciar la QT; si se requiere administración de citotóxicos durante la lactancia, ésta debe de suspenderse definitivamente debido a que los antineoplásicos alcanzan niveles altos de concentración en la leche materna.
Los efectos más sutiles de la QT y vistos a largo plazo como retraso en el desarrollo psico-motor, carcinogénsesis, malformaciones subclínicas y mutaciónes recesivas no han sido del todo estudiadas y requieren de mayor atención y seguimiento1.
Radioterapia. El producto es extraordinariamente sensible a la radioterapia (RT), dosis que son fatales para el feto pueden no ser perceptibles para la madre, la sensibilidad es mayor en el primer trimestre; en el período previo a la implantación
se da un efecto de todo o nada(ninguna lesión o aborto) y en el período de mayor sensibilidad (10 a 38 días) dosis de 10 a 40 cGy pueden causar daño visceral o somático, microcefalia, anencefalia, daño ocular, espina bífida y pie equino varo aún con dosis tan bajas como 4cGy; además puede producir mutaciones recesivas que se pueden expresar hasta la tercera generación (leucemia o enfermedad de Hodgkin)1.
Se estima que 5,000cGy de radiación externa a la mama expone al producto a 10 a 15 cGy en el primer trimestre y aún más (cientos de cGy) en el tercer trimestre debido a los cambios anatómicos de la madre, además, como buena parte de la irradiación proviene del propio cuerpo de la madre, la protección abdominal es poco útil1, 2. La dosis que el producto recibe depende de la dosis total, la distancia del feto a la fuente, el tamaño del campo, la energía utilizada y el período de gestación.
Por lo anterior se recomienda que la RT se inicie en el puerperio, las pacientes candidatas a cirugía conservadora, que requieren obligadamente RT deberán ser cuidadosamente seleccionadas de tal manera que se evite por un lado la RT durante la gestación y por el otro un retraso de inicio de tratamiento mayor a 8 semanas2.

METASTASIS INTRAUTERINAS
Son un mito, se han reportado metástasis a la placenta pero es un fenómeno raro, existen al menos 54 casos reportados en la literatura de metástasis placentarias, la más frecuente por melanoma, el cáncer de mama representa el 13% y aunque suele acompañarse de otros sitios de metástasis puede ser el único por lo que la
placenta de éstas pacientes debe de ser estudiada; las metástasis al producto no han sido reportadas2.

PRONOSTICO
Históricamente se ha mencionado al embarazo como un factor pronóstico adverso en pacientes con cáncer de mama, sin embargo existe información en la literatura1, 2 que contradice lo anterior y atribuye a un diagnóstico tardío (etapas más avanzadas en pacientes embarazadas) y no al embarazo per se, el mal pronóstico.
El tema aún es controvertido y la escasa prevalencia del CMAE hace aún más difícil obtener conclusiones en cuanto al pronóstico; parece ser que tumores más grandes y mayor número de ganglios metastásicos son más frecuentes en las mujeres embarazadas comparadas con las no embarazadas, además bias en el diseño de protocolos, como la edad y una dosis de quimioterapia menor a la habitual para no afectar al producto podrían influir en el pronóstico.
Aún no se sabe si el CMAE tiene peor pronóstico por el diagnóstico tardío, biología propia del tumor o por la edad de la paciente1.
El embarazo posterior al diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama tampoco ha demostrado tener un efecto directo en el pronóstico de las pacientes, se estima
Gallegos HJF
que 7% de las pacientes que son fértiles después del tratamiento tienen un embarazo a término sin afección de la supervivencia global1.