BIBLIOGRAFIA
1. Hogikyan ND, Bastian RW. Surgical therapy of glottic an subglottic tumors. In: Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD editors. Comprenhensive management of head and neck tumors.2nd ed, Philadelphia:W.B. ASaunders Co.1999.1039-1068.
2. Chiesa F, Tradati N, Calíbrese y cols. Surgical tratment of laringuela carcinoma with subglottis involment. Oncol Repr.2001;8:137-40.
3. Rodríguez-Cuevas AS. Cáncer de laringe. En: Rodríguez-Cuevas SA. Ed. Tumores de cabeza y cuello. Manual Moderno.2a.ed. México.2003: 67-100.
4. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC. Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1995;31:427-9.
5. Leon X, Gras JR, Pérez A y cols. Hypothyroidism in patients treated with total laryngectomy. A multivariate study. EurArch Otorhinolaryngol. 2002;259:193-6.
6. Buisset E, Leclerc L, Lefebvre JL y cols. Hypothyroidism following combined treatment for hypopharyngeal and laryngeal carcinoma. Am J Surg 1991;162:345-7.
7. Biel MA, Maisel RH. Indications for performing hemithyroidectomy for tumors requiring total laryngectomy. Am J Surg. 1985;150:435-9.
8. Reséndiz Colosia JA, Gallegos Hernández JF, Hernández San Juan M y cols. Recurrencia estomal posterior a laringectomía total. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Cir Ciruj 2003; 71: 387-388

RESUMEN
Introducción. En pacientes con carcinoma epidermoide invasor de la laringe candidatos a laringectomía total, se recomienda resecar en bloque al menos la mitad de la glándula tiroides del mismo lado que el tumor laríngeo con objeto de disminuir la recurrencia local asociada infiltración tiroidea, sin embargo en el análisis histopatológico de la pieza la minoría de las glándulas tiroides tienen infiltración tumoral. Es conocido el hecho que la resección tiroidea aún parcial se asocia a hipotiroidismo en éstos pacientes acrecentado por la radioterapia postoperatoria.
Objetivo. Conocer la frecuencia de invasión de la glándula tiroides en pacientes sometidos a laringectomía total por cáncer de laringe y los factores que se asocian a ella.
Material y métodos. Se evaluaron los resultados histológicos de las glándulas resecadas en bloque en pacientes sometidos a laringectomía total por cáncer laríngeo, se comparó con el subsitio laringeo de orígen del tumor, la etapa clínica. Se comparó el estado histológico glandular con la presencia de recurrencia local (peri-estomal).
Resultados. Se incluyeron 92 pacientes, 11(12%) tuvieron infiltración glandular por carcinoma epidermoide, todos con tumores estatificados clínicamente como T3 y T4, 8/11 eran tranglóticos y solo 3(27%) tuvieron invasión subglótica. Durante su seguimiento (media de 5 años) 17/92 tuvieron recurrencia peri-estomal (18%), 3/17 (3%) tenían invasión tiroidea; 3/11 (27%) con infiltración glandular recurrieron localmente.
Conclusiones. El mejor predictor de invasión tumoral tiroidea por cáncer laríngeo es la evidencia de extensión extra-laríngea; la resección tiroidea en bloque no debe de ser aconsejada rutinariamente por la escasa frecuencia de infiltración glandular.

INTRODUCCION
Históricamente la tiroidectomía se ha considerado parte del tratamiento quirúrgico en los pacientes sometidos a laringectomía total (LT) por carcinoma avanzado de laringe y se ha efectuado rutinariamente en pacientes con tumores subgloticos o extralaríngeos1, la indicación se fundamenta en la probabilidad que tienen los tumores laríngeos con estas localizaciones de invadir a la glándula tiroides. La magnitud de la tiroidectomía (hemitiroidectomía, tiroidectomía subtotal o tiroidectomía total) es tema controvertido.
La tiroidectomía efectuada en bloque con la laringectomía es considerada parte de la linfadenctomía del compartimento central (Nivel VI) y está indicada por la posibilidad de infiltración tumoral local de alguno de sus lóbulos o de metástasis ganglionares ocultas periglandulares o en la glándula misma; el objetivo que se persigue al realizar la tiroidectomía es disminuir el riesgo de recurrencia local (peri-estomal) 1, 2.
En el departamento de tumores de cabeza y cuello del Hospital de Oncología del CMN, IMSS ha sido rutina incluir al menos la hemitiroides ipsilateral al sitio del tumor laríngeo en aquellos pacientes con T3-4, transglóticos o localización subglótica3.
Independientemente de la magnitud, la tiroidectomía aunada a LT y seguida de radioterapia (como sucede en la mayoría de las etapas avanzadas de cáncer laríngeo) incrementa el riesgo de hipotiroidismo4, 5 por otro lado, no todas las glándulas se encuentran invadidas por tumor, de tal manera que efectuar tiroidectomía rutinaria probablemente incremente la frecuencia de hipotiroidismo y no tenga utilidad oncológica6.
La decisión de asociar tiroidectomía a la LT depende de que el tumor infiltre a la glándula tiroides y los indicadores preoperatorios de que esto suceda son la infiltración subglótica, transglótica, de la comisura anterior, la invasión glandular directa por actividad tumoral extralaríngea, o la infiltración del espesor laríngeo en los tumores originados en el seno piriforme; el objetivo es disminuír la recurrencia estomal7, 8.
No existe suficiente evidencia en la literatura para decidir la magnitud de la tiroidectomía; la mayoría de los autores recomiendan efectuar hemitiroidectomía ipsiltaral a la lesión laríngea en forma electiva, esto es aún si no hay evidencia de infiltración glandular; sin embargo desconocemos si éste procedimiento, la hemitiroidectomía, es suficiente en caso de infiltración tiroidea o en éste caso es necesario efectuar tiroidectomía total; no hay información que sustente que en pacientes con infiltración tumoral glandular, la neoplasia quede confinada al lóbulo infiltrado y no se extienda a la pirámide de La louette o al lóbulo contralateral y si el resecar la mitad de la glándula implique un control similar a la tiroidectomía total en éstos casos.
El objetivo del presente artículo es analizar el estado histológico de las glándulas tiroides resecadas durante la laringectomía total en pacientes con cáncer de laringe y con base en los resultados, saber si la tiroidectomía es un procedimiento que debemos de realizar rutinariamente en pacientes con carcinoma epidermoide invasor de laringe considerados como de "alto riesgo" para tener invasión tiroidea.

MATERIAL Y METODOS
Se analizaron retrospectivamente los expedientes de los pacientes sometidos a laringectomía total por carcinoma epidermoide de laringe en diferentes etapas clínicas en un período de 10 años.
Todos los expedientes que no contaran con toda la información necesaria fueron excluidos del análisis.
Se analizó el resultado histopatológico de la glándula tiroides y se comparó con el sunbsitio de origen del tumor (región glótica, supraglótica, tranglótica o sus combinaciones), la extensión tumoral (intra o extra laríngeo) y la etapa clínica.
Se analizó el tipo de recurrencia tumoral y se comparó con el estado histológico de la glándula tiroides.
Se realizó prueba X2 estimación de riesgo, intervalos de confianza al 95% y se consideró a la p estadísticamente significativa cuando fue menor a 0.05.

RESULTADOS
En un período de 10 años, comprendido entre 1985 y 1995, 106 pacientes se sometieron a laringectomía total por carcinoma epidermoide invasor de laringe. A 92 de ellos se les efectuó algún tipo de tiroidectomía en bloque con la laringe, a 76/92 hemitiroidectomía ipsilateral al sitio del tumor laríngeo, a 9/92 tiroidectomía subtotal (se dejó como remanente un polo tiroideo) y a 7, tiroidectomía total, la extensión de la tiroidectomía dependió del criterio del cirujano y los hallazgos quirúrgicos transoperatorios. La asociación de "T" con tipo de cirugía efectuada se observa en el cuadro 1.
En 11/92 pacientes el análisis histológico definitivo mostró infiltración tumoral tiroidea(12%), 81glándulas(88%) no presentaron invasión tumoral, todos los pacientes con infiltración tiroidea tuvieron T3-4 clínico.
Todos los pacientes recibieron radioterapia en algún momento de su tratamiento, con dosis media de 55.44 Gy y rango de 36 a 75Gy incluyendo el primario (dosis de 60Gy), zonas linfoportadoras de alto riesgo (60Gy) y zonas de bajo riesgo 50Gy. En los pacientes con T4, tumores transglóticos o sometidos a traqueostomía previa los campos de radiación incluyeron el estoma traqueal y el mediastino superior.
Dos pacientes no presentaron tumor en la pieza de laringectomía ya que habían recibido radioterapia preoperatoria. Tres de once pacientes con infiltración tumoral a la glándula tiroides habían recibido RT preoperatoria.
En 8/11 pacientes con infiltración tiroidea, el tumor invadía la región supraglótica (gloto-supraglóticos o tansglóticos) y en 3(27%) había invasión subglótica; 8 de los 11 pacientes con infiltración glandular tenían tumor extralaríngeo en la pieza operatoria (pT4).
Diecisiete pacientes (16%) presentaron durante el seguimiento recurrencia local (estomal), en 3 la glándula presentó invasión tumoral y en 14 no había tumor en la tiroides. 3/11 pacientes con infiltración a la glándula tiroides tuvieron recurrencia en el estoma traqueal (27.3%).
De los 92 pacientes en los que se realizó tiroidectomía en 81(88%) la glándula no presentó infiltración tumoral, de ellos, 13(16%) tuvieron recurrencia local vs 3/11(27%) de los pacientes con carcinoma epidermoide en la glándula tiroides (RR= 1.6; 0.8-2.9, p=0.3). (cuadro 2)

DISCUSION
La infiltración tumoral de la glándula tiroides por carcinoma laríngeo es un factor de riesgo para recurrencia tumoral, sin embargo predecir preoperatoriamente el estado histológico glandular es difícil.
En la presente serie no se encontró relación entre la etapa, la extensión tumoral laríngea ni el sitio anatómico de origen del tumor con la presencia de infiltración tumoral glandular. Aunque existe asociación clara entre la presencia de tumor extralaríngeo (pT4) y la presencia de infiltración glandular; en los tumores que permanecen endolaríngeos, aúnque su localización sea subglótica la posibilidad de extensión glandular es escasa y no justifica efectuar tiroidectomía en bloque.
Aproximadamente 80% de los pacientes con cáncer laríngeo no tienen infiltración glandular, de tal manera que la tiroidectomía rutinaria implica la resección innecesaria de la glándula tiroides en la mayoría de los pacientes.
La resección tiroidea (aún hemitiroidectomía) en pacientes sometidos a laringectomía total por cáncer laríngeo está asociada a hipotiroidsimo el cual es más frecuente aún cuando el paciente recibe radioterapia postoperatoria.
La magnitud de la tiroidectomía es controvertida; podemos identificar 3 grupos de pacientes que nos hace cuestionarnos lo siguiente:
1. En pacientes que tienen alto riesgo de invasión a la glándula tiroides pero sin evidencia de ésta, debemos efectuar hemitiroidectomía?
2. En pacientes en los que se encuentra en el estudio histológico definitivo invasión glandular, la hemitiroidectomía es suficiente?
3. En pacientes en los que transoperatoriamente encontramos invasión glandular focal, cual es la magnitud de cirugía tiroidea indicada?
La decisión de tiroidectomía o no durante LT por cáncer laríngeo debe basarse en la evidencia transoperatoria de infiltración tumoral glandular o bien puede decidirse preoperatoriamente en pacientes con T4 y evidente infiltración tumoral perilaringea clínica o tomográficamente, sin embargo no se justifica realizarla cuando el tumor es intralaríngeo independientemente de la etapa (T1 a T3) y el sitio laríngeo de origen tumoral.
Debido a que la tasa de recurrencia tumoral es mayor en pacientes con infiltración tumoral glandular ante éste hallazgo se debe de considerar la tiroidectomía total además de la completa disección ganglionar del nivel VI y la radioterapia adyuvante incluyendo el estoma traqueal y el mediastino superior.
No existe evidencia suficiente para considerar que la hemitirioidectomía disminuye la tasa de recurrencia local en pacientes que en la pieza se demuestra infiltración glandular.
En la presente serie no encontramos que, con base en la frecuencia de infiltración tiroidea en pacientes con cáncer de laringe, la hemitiroidectomía deba de ser un procedimiento rutinario en pacientes sometidos a laringectomía total, probablemente el bajo número de efectivos no permitan obtener conclusiones definitivas.

Cuadro 1. Asociación de la estadificación "T" y el tipo de cirugía efectuada, en 76 pacientes el procedimiento se efectuó en forma rutinaria debido a la localización del tumor endolaríngeo.

RR= 1.6; 0.8 - 2.9 p=0.3
Cuadro 2. Relación entre recurrencia tumoral peri-estomal(local) y el estado histológico de la glándula tiroides. La infiltración tumoral a la glándula tiroides no se asoció a mayor posibilidad de recurrencia estomal (local).

México, D. F. a 28 de Junio de 2004.

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes:
Cirugía y Cirujanos
EDITOR.

Por medio de la presente, el suscrito Acad. Dr. José Francisco Gallegos Hernández, primer autor del artículo "Tiroidectomía asociada a laringectomía en el tratamiento del cáncer laríngeo" solicita que el mismo sea evaluado por el comité editorial de la revista Cirugía y Cirujanos con el objeto de ser publicado y certifica que dicho artículo es inédito, no ha sido enviado a evaluación de publicación a otra revista anterior ni actualmente y en caso de ser aceptado cede los derechos de autor a la revista Cirugía y Cirujanos.

En espera de su amable respuesta, quedo de Ud. Atto y SS

Acad. Dr. J. Fco. Gallegos H.

México, D. F. a 24 de Agosto de 2004.

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes:
Cirugía y Cirujanos
EDITOR.

Me permito enviar a consideración del comité editorial de la revista Cirugía y Cirujanos la segunda versión, ya revisada del artículo: "Tiroidectomía asociada a laringectomía en el tratamiento del cáncer laríngeo. ¿Es necesario efectuarla rutinariamente?".
Así mismo, a continuación contesto "punto a punto" las sugerencias de los revisores oficiales:

1. Agregamos tanto en resumen como en abstract que 3/11pacientes (27%) con infiltración glandular presentaron recurrencia estomal; sin embargo no es posible que mencionemos que debido "al escaso número (n=11) y a la no uniformidad del tipo de tiroidectomía", en el presente trabajo no podamos concluir que la resección tiroidea no fue útil. Esto debido a que el número NO es 11, son 92 pacientes sometidos rutinariamente a tiroidectomía solo por el diagnóstico de cáncer laríngeo, de ellos 11(11.95%) tuvo infiltración tiroidea y 88% tuvieron glándulas sanas, esto implica que la tiroidectomía rutinaria en cáncer laríngeo implica resecar mas glándulas sanas que neoplásicas; si el objetivo de la tiroidectomía "electiva" es resecar glándulas posiblemente enfermas, este hallazgo cuestiona su utilidad ya que la minoría están infiltradas por tumor, el valor del artículo radica en concluir que la tiroidectomía efectuada rutinariamente no implica que encontremos glándulas infiltradas por carcinoma laríngeo; por supuesto que el tipo de tiroidectomía no es uniforme ya que es un estudio retrospectivo que analiza una conducta por años rutinaria y que diversos autores cuestionan actualmente; no es el objeto del artículo comparar los tipos de resección tiroidea. El objetivo (que se cumple) es mostrar que debemos seleccionar adecuadamente a los pacientes candidatos a resección tiroidea y no decidir ésta solamente con base en el diagnóstico de cáncer laríngeo y/o el subsitio del tumor.
2. El porcentaje de hipotiroidismo es imposible que lo reportemos ya que como mencionamos el presente trabajo es el producto de un análisis de expedientes en forma retrospectiva, inclusive muchos de los pacientes son ya fallecidos; nuevamente debemos mencionar que el objetivo del artículo no es mostrar la prevalencia de hipotiroidismo en éstos pacientes, para ello necesitaríamos efectuar un estudio prospectivo aleatorizado comparando tiroidectomía vs no tiroidectomía y con mediciones pre y postoperatorias de pruebas de función tiroidea (como se menciona en la referencia 6). Aún si tuviésemos pacientes hipotiroideos en la presente serie no sabríamos si no lo eran antes del tratamiento oncológico. Las pruebas de función tiroidea no se incluyen dentro de la evaluación preoperatoria de los pacientes con cáncer laríngeo.
3. A pesar de que tampoco es el objetivo del artículo conocer los factores predictores de recurrencia estomal ni saber si la radioterapia influye o no en el control local, mencionamos tal y como se nos indica, a los pacientes, las dosis y los campos de radiación en el 3er párrafo de resultados.
4. Aunque no como un 4º. Cuestionamiento, si agregamos dentro de la discusión, en el 2º. Párrafo de la página 10, la sugerencia de los revisores en relación a la necesidad de radioterapia postoperatoria estomal y mediastinal en los pacientes con invasión tiroidea.
5. Agregamos un último párrafo en discusión con la sugerencia de los revisores en cuanto a la no posibilidad de conclusiones definitivas.

Sin más por el momento y en espera de su amable respuesta quedo de Ud. Atto y SS

Acad. Dr. José Francisco Gallegos Hernández.