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EL MAPEO LINFÁTICO CON BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA(MLBGC) ES SIN DUDA UNO DE LOS DESARRROLLOS MAS INTERESANTES EN LA ONCOLOGÍA ACTUAL ES UN PROCEDIMIENTO QUE PERMITE CON MÍNIMA INVASIÓN QUIRÚRGICA ETAPIFICAR CON GRAN SEGURIDAD A LOS PACIENTES PORTADORES DE DIVERSAS NEOPLASIAS. FUE INICIALMENTE APLICADO A PACIENTES CON MELANOMA CUTÁNEO CON EL OBJETO DE EVITAR LINFADENECTOMÍAS INNECESARIAS E IDENTIFICAR METÁSTASIS GANGLIONARES OCULTAS QUE PERMITIESEN EL TRATAMIENTO OPORTUNO ANTES DE HACERSE EVIDENTES COMO RECURRENCIA REGIONAL. SIN EMBARGO MUY PRONTO TUVO GRAN ACEPTACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN DE OTRAS NEOPLASIAS Y ACTUALMENTE ES UNA TÉCNICA
REGULARMENTE EFECTUADA NO SOLO EN MELANOMA SINO EN CÁNCER DE MAMA, CÁNCER DE PENE Y CÁNCER DE VULVA.
LA HIPÓTESIS EN LA QUE SE BASA EL MAPEO LINFÁTICO SE REMONTA AL SIGLO XIX, WILLIAM HALSTED PROPUSO EN 1840 QUE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS ERAN UNA BARRERA PARA LA DISEMINACIÓN DE LAS CÉLULAS TUMORALES, QUE LA DISEMINACIÓN LINFÁTICA ERA EN FORMA SECUENCIAL Y QUE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS METASTÁSICOS ERAN EL ORIGEN DE LAS METÁSTASIS SISTEMICAS, SIN EMBARGO DURANTE MÁS DE LA MITAD DEL SIGLO XX SE PENSÓ QUE LA IDEA ERA OBSOLETA Y QUE EL CÁNCER DE MAMA ERA UNA ENFERMEDAD SiSTEMICA DESDE EL INICIO.
RAMÓN CABANAS UN URÓLOGO ORIGINARIO DE PARAGUAY FUE EL PRIMERO EN UTILIZAR EL NOMBRE DE "GANGLIO CENTINELA' EN 1977 PARA DEFINIR AL GANGLIO INGUINAL QUE RECIBÍA LA LINFA EN PACIENTES CON CÁNCER DE PENE, DEBIDO A LA DIFICULTAD PARA REPRODUCIR SU TÉCNICA LA IDEA FUE ABANDONADA HASTA 1992 EN QUE EL GRUPO DEL DR. D, MORTON EN CALIFORNIA PROPUSO LA TÉCNICA DE MAPEO LINFÁTICO Y BIOPSIA GANGLIONAR SELECTIVA CON COLORANTE AZUL DE ISOSULFAN EN PACIENTES CON MELANOMA CUTÁNEO EN 1994 GIULIANO APLICA EL CONCEPTO EN CÁNCER DE MAMA Y EN EL MISMO ANO KRAG INTRODUCE EL MAPEO CON RADIOCOLOIDE COMO UNA ALTERNATIVA PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE FALSOS NEGATIVOS E INCREMENTAR LA TASA DE ÉXITO EN LA IDENTIFICACIÓN DEL GC.
LA TENDENCIA A IMPLEMENTAR LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA COMO TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE LOS PACIENTES CON MELANOMA CUTÁNEO CLÍNICAMENTE LOCALIZADO HA SIDO ESTIMULADA POR TRES FACTORES: LA TÉCNICA HA MADURADO AL PUNTO DE EXISTIR UN CONSENSO DE CÓMO DEBE DE SER EFECTUADA, LOS CIRUJANOS HAN DEMOSTRADO QUE EL GANGLIO CENTINELA PUEDE IDENTIFICARSE EN CASI 100% DE LOS CASOS Y EL ESTADO HISTOLÓGICO DEL GANGLIO CENTINELA HA MOSTRADO SER UN PODEROSO FACTOR PRONOSTICO. SIN EMBARGO AHORA QUE LOS PACIENTES HAN SIDO SEGUIDOS POR MAS TIEMPO, TRES ESTUDIOS RECIENTES CON 1851 PACIENTES HAN REVELADO NUEVA INFORMACIÓN QUE CUESTIONA DICHA TENDENCIA: EL ÍNDICE DE FALSOS NEGATIVOS QUE SE HACE EVIDENTE POR LA RECURRENCIA GANGLIONAR EN LA ZONA LINFOPORTADORA SOMETIDA A MAPEO VA DE 16 A 25% ESTE HALLAZGO PODRÍA EXPLICARSE POR DEFICIENCIAS EN LA TÉCNICA AL INICIO DE LAS DIVERSAS SERIES O BIEN POR FALTA DE IDENTIFICACIÓN DE METÁSTASIS SUBMICROSCÓPICAS SOLO DETECTABLES CON INMUNOHISTOQUIMICA LA CUAL NO HA SIDO RUTINARIA EN TODOS LOS PACIENTES. HISTÓRICAMENTE LA PRESENCIA DE METÁSTASIS EN TRÁNSITO HA SIDO ESTIMADA EN 2.3 A 5%, SIN EMBARGO DIVERSAS SERIES ESTA FRECUENCIA SE INCREMENTA A 13% Y 18% POSTERIOR A MAPEO LINFÁTICO Y GANGLIO CENTINELA POSITIVO EN LA SERIE DE MD ANDERSON LAS METÁSTASIS EN TRÁNSITO POSTERIOR A MAPEO SE PRESENTAN EN 10% DE LOS PACIENTES SIMILAR A CUANDO SE REALIZA LINFADENECTOMÍA POR METÁSTASIS GANGLIONARES CLÍNICAMENTE EVIDENTES
EL INTERFERON-ALFA-2B SE HA ASOCIADO A INCREMENTO DE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON GANGLIOS METASTÁSICOS. SIN EMBARGO EL SUBGRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD GANGLIONAR NO PALPABLE NO SE BENEFICIA CON DICHO TRATAMIENTO EN SÍNTESIS ACTUALMENTE EL VALOR PRONÓSTICO DEL GANGLIO CENTINELA NO ES AUN INDICACIÓN SUFICIENTE PARA HACER DEL MAPEO LINFÁTICO UN PROCEDIMIENTO RUTINARIO Y LA TERAPIA ESTÁNDAR EN MELANOMA CUTÁNEO, PODRA SER PARTE DEL TRATAMIENTO CUANDO EL ESTADO HISTOLÓGICO DEL GANGLIO CENTINELA TENGA IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES SIN AFECTAR EL CONTROL REGIONAL, MIENTRAS TANTO DEBERÁ SER CONSIDERADO UNA ALTERNATIVA A EFECTUAR BAJO PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN.
EN CÁNCER DE MAMA LA TEORÍA QUE SUSTENTA LA BIOPSIA DEL GC SE BASA EN LOS DOS MISMOS PRINCIPIOS HALSTEDIANOS, LA EXISTENCIA DE UN PATRÓN DE DISEMINACIÓN LINFÁTICA SECUENCIAL Y ORDENADA Y EL PAPEL DEL PRIMER GANGLIO COMO FILTRO DE LAS CÉLULAS TUMORALES LA ACEPTACIÓN MUNDIAL DEL PROCEDIMIENTO SE HA DEBIDO PRINCIPALMENTE A LA COEXISTENCIA DE DIVERSOS FACTORES' LA LINFADENECTOMÍA AXILAR(LA) SE ASOCIA A MORBILIDAD AGUDA Y CRÓNICA HASTA EN LA MITAD DE LAS PACIENTES. LAS PACIENTES SIN GANGLIOS PALPABLES NO TIENEN METÁSTASIS GANGLIONARES EN LA PIEZA DE LA EN 40 A 60% DE LOS CASOS EL PROCEDIMIENTO NO INCRMENTA EL CONTROL REGIONAL EN PACIENTES SIN GANGLIOS METASTÁSICOS Y FINALMENTE HA SIDO DEMOSTRADO QUE LA QUIMIOTERAPIA INCREMENTA LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES SIN METASTASTASIS GANGLIONARES PERO CON FACTORES PRONOSTICO ADVERSOS PROPIOS DEL TUMOR, DE TAL MANERA QUE NO SE REQUIERE CONOCER EL ESTADO AXILAR PARA DECIDIR LA TERAPIA ADYUVANTE SISTEMICA. EL GC PROVEE LA MISMA EFICACIA QUE LA LA EN LA ETAPIFICACIÓN SIN NECESIDAD DE SOMETER INDISCRIMINADAMENTE A TODAS LAS PACIENTES A LA DISECCIÓN LINFÁTICA Y PROBABLEMENTE DISMINUYE COSTOS EN EL TRATAMIENTO Y DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA.
EXISTE CONSENSO MUNDIAL EN QUE LA MEJOR TÉCNICA PARA EL MLBGC ES LA COMBINACIÓN DE INYECCIÓN DE COLORANTEi.AZUL DE ISOSULFÁN O AZUL PATENTE) Y DE RADIOCOLOIDE(TC99), LA MAYORÍA DE LOS GRUPOS INICIAN EL PROCEDIMIENTO CON LA PRIMERA FASE QUE CONSISTE EN ACOMPAÑAR AL MAPEO DE LINFADENECTOMÍA AXILAR PARA CONOCER EL PORCENTAJE DE FALSOS NEGATIVOS EL NÚMERO DE PACIENTES VARÍA DE 36 HASTA 443 Y LOS FALSOS NEGATIVOS SON DE O A 40%: ACTUALMENTE LA TASA ACEPTADA DE FALSOS NEGATIVOS ES DE 4%; EN MÉXICO, EN LA SERIE INICIAL DE 62 PACIENTES LA SENSIBILIDAD FUE DE 95°o Y EL ÍNDICE DE FALSOS NEGATIVOS DE 1.7. EXISTEN ACTUALMENTE 3 ESTUDIOS PROSPECTIVOS AUN EN DESARROLLO QUE ESPERAN RECLUTAR 4,000 PACIENTES CADA UNO Y RANDOMIZAN A LAS PACIENTES A LA VS MLBGC ESTOS SON: NCI, ALMANAC(EORTC) Y MILÁN, LOS RESULTADOS CON SEGUIMIENTO ADECUADO PROBABLEMENTE SE TENGAN EN 5 AÑOS. HAY ADEMÁS TRES GRUPOS QUE HAN REPORTADO RESULTADOS INICIALES, AÚN CON SEGUIMIENTO CORTO (24 MESES) DE PACIENTES CON GC NEGATIVO EN LOS QUE NO SE HA REALIZADO LA, EL PRIMERO ES DE VERONESI EN EL QUE EN 337 PACIENTES NO HAY RECURRENCIAS AXILARES, EL SEGUNDO DE LEE MOFFIT CÁNCER CENTER EN EL QUE NO HAY RECURRENCIA EN 809 PACIENTES (20 MESES DE SEGUIMIENTO) Y EL TERCERO DEL INSTITUTO HOLANDÉS DEL CÁNCER EN EL QUE EN 440 PACIENTES HAY 4 RECURRENCIAS AXILARES(0.9%), SI BIEN ESTOS ESTUDIOS AÚN REQUIEREN MAYOR TIEMPO DE SEGUIMIENTO PREDICEN QUE EL MLBGC SERÁ EN UN FUTURO MEDIATO UNA ALTERNATIVA SEGURA A LA DISECCIÓN AXILAR CON MENOR MORBILIDAD.
EN CÁNCER DE PENE EL MLBGC TAMBIÉN HA DEMOSTRADO SER PREDICTOR DE METÁSTASIS INGUINALES, EN EL ESTUDIO DE TANIS Y COLS EN 76 PACIENTES CON T2-3NO, 21 % TUVIERON GC METASTÁSICO Y EL ÍNDICE DE FALSOS NEGATIVOS FUE DE 11 %.
EN CÁNCER EPIDERMOIDE DE VULVA AUNQUE EL MAPEO HA SIDO UTILIZADO, LA PREVALENCIA DE LA NEOPLASIA NO HA PERMITIDO AÚN UN GRAN NÚMERO DE PACIENTES Y LA MAYORÍA DE LOS REPORTES CORRESPONDEN A LA FASE INICIAL DEL PROCEDIMIENTO EN LA SERIE INICIAL DE HULLU DE 11 PACIENTES LA TASA DE ÉXITO PARA ENCONTRAR EL GC FUE DE 100% SIN FALSOS NEGATIVOS.
EN CONCLUSIÓN, EL MLBGC HA SURGIDO COMO UNA ALTERNATIVA A LA LINFADENECTOMÍA ELECTIVA EN DIVERSAS NEOPLASIAS, PRINCIPALMENTE MAMA Y MELANOMA, CON ADECUADOSEGUIMIENTO PODRÁ SER CONSIDERADO UN TRATAMIENTO ESTÁNDAR.