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RESUMEN
La disección radical de cuello descrita desde principios del siglo pasado es hasta el momento el mejor método quirúrgico para el tratamiento de las metástasis ganglionares clínicas u ocultas del carcinoma de vías aero-digestivas superiores. Tiene tres objetivos: extirpar los ganglios metastásicos, estatificar adecuadamente a los pacientes sin ganglios palpables en el momento del diagnóstico y hacerlo con la menor morbilidad posible. Diversas modificaciones a la técnica original han sido descritas con el objeto de lograr el mismo control tumoral con la menor morbilidad posible, esto ha hecho que se hayan descrito una gran variedad técnicas y haya surgido una gran nomenclatura causando confusión con relación a las indicaciones de cada una de las variantes quirúrgicas.
El objetivo del presente artículo es describir cada una de las variantes de la disección radical de cuello y sus indicaciones actualmente aceptadas con base en la evidencia de la literatura.
En síntesis son dos los conocimientos surgidos en el transcurso del siglo XX que han cambiado el enfoque sobre la disección de cuello que clásicamente se tenía, el primero es que la "radicalidad" no necesariamente implica mejor tratamiento oncológico y el segundo es que la "extensión" del procedimiento depende de las características del cuello en el momento del diagnóstico. Sabemos actualmente que aún en pacientes con ganglios metastásicos podemos conservar estructuras no ganglionares sin menoscabo del control regional y que en pacientes sin ganglios palpables podemos seleccionar los grupos ganglionares con alto riesgo de metástasis ocultas y realizar procedimientos "selectivos" ofreciendo menor morbilidad.

ANTECEDENTES
La disección radical de cuello (DRC) fue descrita inicialmente por George Crile1 en 1906 para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer de vías aero-digestivas superiores (VADS), sin embargo hasta 38 años después, en 1944, fue popularizada y rutinariamente utilizada en el Hospital Memorial de Nueva York por Hayes Martin2, 3.
La DRC descrita por éstos autores, implica la excisión de todos los ganglios cervicales ipsilaterales al sitio del tumor localizados entre el borde inferior del maxilar inferior por arriba, la clavícula por debajo, la línea media en la región anterior y el borde anterior del músculo trapecio posteriormente e incluye la vena yugular interna(VYI), el músculo esternocleidomastoideo(ECM) y el nervio accesorio espinal(NAE), actualmente a esta técnica se le conoce como disección radical de cuello y es el estándar de oro con el que se comparan las diversas modificaciones que con el tiempo han sido descritas. Desde su descripción, la DRC ha sido el único método quirúrgico para el tratamiento de los pacientes con metástasis ganglionares cervicales de carcinomas de VADS.
Durante 30 años la DRC se efectuó tanto en pacientes con metástasis cervicales(N+) como en aquellos sin ganglios metastásicos(N0) pero con alto riesgo de metástasis ocultas, es hasta los años 70 en que Bocca, Byers y Lingeman4-6 proponen modificaciones a la DRC preservando estructuras no ganglionares con el objetivo de disminuir la morbilidad estético-funcional. En los años 80 los cirujanos de cabeza y cuello de M.D. Anderson en Houston describieron en pacientes N0 las disecciones de cuello que incluían solo los grupos ganglionares en riesgo (disecciones selectivas), preservando estructuras no ganglionares y grupos ganglionares con poco riesgo de metástasis.
La técnica de mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela que ha demostrado ser útil para seleccionar pacientes candidatos a linfadenectomía en casos de cáncer de mama y melanoma ha sido recientemente aplicada en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con resultados alentadores9, 10; probablemente en pocos años tendremos la capacidad de seleccionar pacientes candidatos a disección de cuello con base en el resultado histopatológico de un solo ganglio, el centinela, de tal manera que en los pacientes sin ganglios palpables y ganglio centinela negativo se podrá evitar con toda seguridad la morbilidad que la disección radical de cuello implica.

ANATOMIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS DEL CUELLO
El complejo plexo linfático cervical fue descrito en detalle principalmente por Rouviere en 193811, desde entonces los ganglios cervicales han recibido diversas nomenclaturas para cada una de las localizaciones anatómicas (ejem. ganglio yugulo-digástrico, grupo yugular superior, espinal superior, supraclavicular, etc), con el objeto de estandarizar la nomenclatura anatómica y poder clasificar adecuadamente las diversas disecciones de cuello, desde 1991 se ha adoptado mundialmente la estadificación del servicio de tumores de cabeza y cuello del Hospital Memorial Sloan-Kettering Cancer Center12. Este sistema divide a las áreas ganglionares cervicales en 6 niveles, numerados progresivamente con números romanos, como puede ser visto en el siguiente cuadro.

CLASIFICACION DE LAS DISECCIONES DE CUELLO
Debido a la gran cantidad de modificaciones que con objeto de disminuir la morbilidad se le hicieron a la DRC a partir de los años 70 surgió una nomenclatura extensa y confusa, en ocasiones diversos nombres se usaban para identificar a un mismo tipo de cirugía, como por ejemplo disección modificada, disección radical modificada, disección funcional, disección conservadora, etc.
Desde 1991 la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello(AAOCC)12 propuso una sola nomenclatura para todas las variantes de la DRC basada en las estructuras no ganglionares y los niveles disecados en el procedimiento. En el cuadro 1 se presenta la clasificación actual de las DRC.
La disección radical de cuello (descrita por Crile y Martin) es el procedimiento básico a partir del cual se harán las modificaciones necesarias y con el que se compararán los resultados obtenidos con dichas variantes. Este procedimiento comprende la extirpación de los niveles ganglionares I a V además del ECM, la VYI y el NEA.
La disección radical modificada de cuello consiste en la preservación de una, dos o las tres estructuras no ganglionares, con disección de los niveles I a V, esta disección será a su vez tipo I, II o III de acuerdo a la estructura preservada(NEA, NEA y ECM o NEA, ECM y VYI respectivamente).
En la disección selectiva de cuello además de las tres estructuras no ganglionares se preservan uno o dos grupos ganglionares. Estas pueden ser: supraomohioidea, lateral, antero-lateral, posterolateral o del compartimento central.(figuras 2 a 4).
En la disección radical extendida se incluye alguna estructura no ganglionar que no se extirpa rutinariamente en la disección radical como el XII par craneal, la arteria carótida, el nervio vago, etc.
Finalmente, de acuerdo a la presencia o no de metástasis ganglionares cervicales, la DRC podrá ser: electiva en pacientes sin ganglios metastásicos o terapéutica en los pacientes con metástasis ganglionares.
En México, el Comité para el estudio de los tumores de cabeza y cuello de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos ha adoptado la clasificación de los niveles ganglionares y de las variantes de la DRC13 aceptada por la AAOCC.

DISEMINACION GANGLIONAR SECUENCIAL DEL CANCER DE VADS
El concepto básico de la disección selectiva de cuello es el conocimiento de la diseminación ganglionar predecible y secuencial en los carcinomas de VADS, los trabajos con linfografía de Fisch14 demostraron que el flujo linfático cervical es unidireccional y descendente; al inyectar el material de linfografía en la región retroauricular éste se concentra en los "ganglios de unión" localizados en la porción más alta de los niveles II y V, de aquí desciende hacia el nivel V inferior y de éste hay flujo hacia los niveles yugulares (II a IV), sin embargo no se encontró flujo "retrogrado", de yugulares hacia espinales ni contralateral, en teoría si estos "ganglios de unión" contienen metástasis, cualquier nivel puede estar afectado; el cáncer de VADS, con excepción del originado en la nasofaringe, en raras ocasiones se disemina a los "ganglios de unión" lo cual explicaría porqué las metástasis en nivel V son muy poco frecuentes, y justifica las disecciones selectivas aún en pacientes con N+ en niveles II a IV.
Lindberg15 demostró desde 1972 que, en pacientes con metástasis cervicales ganglionares, el tamaño del tumor primario(T) se relaciona en forma directamente proporcional con las metástasis ganglionares en cáncer de cavidad oral, y paladar blando, sin embargo no tiene relación con el T en tumores amigdalinos, de base de lengua, laringe supraglótica e hipofaringe; demostró, además que la diseminación ganglionar es predecible de acuerdo al sitio del primario. Los tumores de cavidad oral metastatizan a los niveles I-III y raramente a niveles IV y V, los de orofaringe a niveles II-IV y raramente a nivel I, los de laringe supraglótica e hipofaringe raramente envían metástasis a nivel I, principalmente lo hacen a niveles II a IV. Los tumores de la nasofaringe son los únicos que tienen diseminación "desordenada" de niveles II a V.
Este estudio fue corroborado por Byers7, al obtener resultados semejantes pero en pacientes sin ganglios metastásicos en el momento del diagnóstico. Más tarde los trabajos de Shah y cols16-18 demostraron en más de 1,100 disecciones de cuello que tanto en pacientes N0 como N+, las posibilidades de metástasis en los diferentes dependen del estado ganglionar en el momento del diagnóstico, el sitio del primario y el T. Los resultados se pueden ver en los gráficos 1 y 2.
Otro estudio del Hospital Memorial19 demostró en más de 1,200 especímenes de DRC que las metástasis al nivel V se presentan en solo 3% de los pacientes con cáncer de VADS excluyendo los de nasofaringe, principalmente en cáncer de orofaringe e hipofaringe, de donde se concluye que es posible evitar la disección de dicho nivel en pacientes sometidos a disección electiva.

SELECCION DEL TIPO DE DRC.
Los objetivos de la DRC son tres:
1. Extirpar toda enfermedad ganglionar metastásica.
2. Estadificar adecuadamente a los pacientes, detectando metástasis ganglionares ocultas en pacientes N0.
3. Ofrecer la menor morbilidad sin comprometer los dos objetivos anteriores.
Con base en estos objetivos podemos clasificar a los pacientes en dos grupos:
A) Pacientes sin metástasis ganglionares (N0).
B) Pacientes con cuello positivo(N+).

N0
En los pacientes sin metástasis ganglionares la primera decisión a efectuar es si realizar o no DRC. Esta decisión es controvertida, no existe evidencia suficiente que demuestre que la disección electiva (DE) en éstos pacientes mejora la supervivencia o el intervalo libre de enfermedad, el único estudio prospectivo que existe no demostró ventaja alguna en la DE20, sin embargo otros autores21-23 han encontrado que los pacientes sometidos a DE tienen mejor supervivencia y control tumoral que los que son observados. Independientemente de ello, parece ser que los pacientes que se benefician con la DRC son aquellos con metástasis ocultas y para poderlos seleccionar se recomienda24 efectuar DE en pacientes con 20% o más de riesgo de metástasis ocultas, como es demostrado en el algoritmo.
Se acepta como principio oncológico que el cuello debe de recibir el mismo tratamiento que el tumor primario, así que en pacientes con tumores de cavidad oral, orofaringe, laringe supraglótica e hipofaringe con alto riesgo de metátasis ocultas en los que se decida iniciar el tratamiento con cirugía se debe efectuar DE, la imposibilidad de seguimiento adecuado del paciente es otra indicación de DE.
Para decidir el tipo de disección electiva a efectuar se deben tomar en cuenta dos factores:
1. La probabilidad de metástasis ocultas
2. El sitio de metátasis.
Con base en éstos dos puntos podemos concluir que:
a) En pacientes con cáncer de cavidad oral T1 con más de 2 mm de espesor y T2-4 se debe efectuar disección supraomohioidea.
b) En pacientes con cáncer de orofaringe se recomienda la disección lateral o antero-lateral.
c) En pacientes con cáncer de laringe supraglótica e hipofaringe está indicada la disección lateral.
Si debemos concluir que tipo de DE se puede aplicar a todos los casos con seguridad, esta es la disección antero-lateral (niveles I-IV).
Durante mucho tiempo se ha pensado que una adecuada alternativa en pacientes N0 es la vigilancia cervical y que si durante el seguimiento se presentan metástasis ganglionares el paciente puede ser sometido a DRC, sin embargo se ha demostrado que más de la mitad de los pacientes que recurren al cuello presentan mN2 o ruptura capsular ganglionar25.

N(+)
La presencia de metástasis ganglionares cervicales en el momento del diagnóstico es indicación absoluta para realizar disección de cuello; sin embargo es posible efectuar un procedimiento con menor morbilidad que la DRC al preservar el NAE cuando éste no se está invadido(DMC tipo 1), sin disminuir el control regional25, así mismo, en pacientes con metástasis ganglionares menores a 3cm y sin evidencia de invasión tumoral extra-ganglionar es posible preservar otras estructuras no ganglionares como ECM y/o VYI realizando la DRMC tipos 2 o 3. En pacientes con ganglios mayores a 3cm o invasión tumoral extra-ganglionar está indicada la DRC7.
Las disecciones selectivas en pacientes N+ es un tema controvertido; Sha17 demostró que en pacientes con cuello positivo el porcentaje de metástasis en todos los niveles se incrementa pero la diseminación predecible al igual que en pacientes N0; aunque existen reportes7, 8, 26 en que el control obtenido con disección selectiva es igual al obtenido con DRC en pacientes N+, esto es aún tema de debate.
Parece lógico que debido a la escasa probabilidad de metástasis en el nivel V en pacientes con N+ limitado a los niveles yugulares19, la disección antero-lateral ofrezca control similar a cualquier tipo de DRM.

LA DISECCION RADICAL DE CUELLO EN CANCER BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES
El sitio más frecuente de metástasis ganglionares en pacientes con carcinoma papilar de tiroides es el compartimiento central o nivel VI.
Este nivel debe de incluirse en forma rutinaria con preservación de los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides, en todo paciente sometido a tiroidectomía por cáncer.
La disección radical electiva de los cuellos laterales (en pacientes sin ganglios palpables o N0) no está indicada; aunque la prevalencia de metástasis ganglionares en cuello es alta, no se considera un factor pronóstico adverso si es adecuadamente tratada.
En pacientes con metástasis ganglionares palpables el procedimiento mínimo a realizar es la disección selectiva de cuello incluyendo los niveles II a V y preservando el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el XI par craneal; el nivel I puede ser preservado si no hay evidencia clínica de metástasis a éste nivel, debido a infrecuentemente se encuentran ganglios metastáticos en éste nivel.
Procedimientos menores a la disección de cuello (nodulectomía, tumorectomía, biopsia excisional al azar, etc.) no son recomendables debido a la alta tasa de recurrencia tumoral regional que acompaña a estos procedimientos.
Los pacientes con metástasis ganglionares masivas tienen alto riesgo de metástasis sistémicas por lo que se debe de administrar terapia con I131.

1. Cavidad oral = Disección supraomohioidea.
Orofaringe= Disección lateral o antero-lateral
Hipofaringe / laringe= Disección lateral.
2. Mandibulotomía lateral, faringotomía lateral,
Laringectomía supraglótica, etc.
3. Tumores primarios localizados en orofaringe,
Hipofaringe, laringe supraglótica o tumores de
La cavidad oral con >2mm de espesor.

CLASIFICACION DE LAS DR

CONCLUSIONES
La disección radical de cuello es el método quirúrgico estándar para la estadificación y tratamiento de los pacientes con cáncer de vías aero-digestivas superiores. Puede ser electiva o terapéutica, según el paciente tenga o no ganglios cervicales con metástasis al momento del diagnóstico.
En pacientes sin ganglios palpables, la observación del cuello quedará limitada a aquellos con tumores con menos de 20% de probabilidades de metástasis ocultas, todos los demás deberán ser sometidos a algún tipo de disección cervical, en ellos es posible efectuar disecciónes selectivas, extirpando solamente los grupos ganglionares en riesgo.
En pacientes con ganglios palpables el procedimiento recomendado es la disección de los cinco niveles preservando las estructuras no ganglionares que no estén invadidas, aún no existe suficiente evidencia que sustente la disección selectiva en pacientes N+.