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COMPRENDER Y CONOCER LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA LINFÁTICO ES IMPRESCINDIBLE PARA EFECTUAR EL MAPEO LINFÁTICO Y LINFADENECTOMÍA DEL GANGLIO CENTINELA; ESTE SISTEMA ES UNA RED COMPLEJA DE CONDUCTOS QUE DRENAN FLUIDOS Y PROTEÍNAS DEL ESPACIO INTERSTICIAL HACIA LOS GANGLIOS LINFÁTICOS. LOS RADIOTRAZADORES Y COLORANTES USADOS EN EL MAPEO SIGUEN LA MISMA VÍA. EL FLUJO LINFÁTICO CORPORAL ES DE APROXIMADAMENTE 2 A 4 LITROS/DÍA SIN EMBARGO EXISTEN VARIACIONES EN DIFERENTES ÓRGANOS.
EL OBJETIVO DEL PRESENTE CAPÍTULO ES REVISAR LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA LINFÁTICO Y SUS APLICACIONES EN EL MAPEO LINFÁTICO Y BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA.
MICROANATOMÍA. EL SISTEMA LINFÁTICO INICIA COMO UNA RED DE CAPILARES CIEGOS, LOS LINFÁTICOS INICIALES LLAMADOS TAMBIÉN PRELINFÁTICOS, CAPILARES LINFÁTICOS O LINFÁTICOS TERMINALES ESTOS DRENAN EN LOS VASOS LINFÁTICOS COLECTORES, LOS QUE A SU VEZ DRENAN EN LOS TRONCOS LINFÁTICOS AFERENTES QUE DESEMBOCAN EN UNO O VARIOS GANGLIOS LINFÁTICOS, LOS GANGLIOS A SU VEZ RECIBEN LA LINFA DE UNO O MÁS VASOS COLECTORES AFERENTES, LOS CONDUCTOS QUE SALEN DEL GANGLIO SE LLAMAN VASOS O CONDUCTOS LINFÁTICOS EFERENTES Y DRENAN EN LOS TRONCOS LINFÁTICOS CÉNTRALES QUE TERMINAN EN LOS VASOS SANGUÍNEOS DEL CUELLO. LA MAYOR PARTE DE LA LINFA DEL ORGANISMO DRENA EN EL CONDUCTO TORÁCICO QUE DESEMBOCA EN LA UNIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA Y LA VENA YUGULAR INTERNA EN LA BASE IZQUIERDA DEL CUELLO.
LAS PAREDES DE LOS LINFÁTICOS INICIALES ESTÁN COMPUESTAS POR UNA CAPA SIMPLE DE CÉLULAS ENDOTELIALES CON MEMBRANA BASAL DISCONTINUA. LAS UNIONES INTERENDOTELIALES MIDEN ENTRE 10 Y 25NM LO QUE PERMITE EL PASO DE MOLÉCULAS PROTEICAS, ADEMÁS ESTÁN SOBREPUESTAS EN FORMA DIAGONAL POR LO QUE PERMITEN EL PASO DEL ESPACIO INTERSTICIAL AL ENDOLUMINAL, SIN EMBARGO CUANDO LA PRESIÓN INTRALUMINAL SE INCREMENTA FUNCIONAN COMO VÁLVULAS E IMPIDEN LA FUGA DE LA LINFA AL EXTERIOR, LA PINOCITÓSIS TAMBIÉN ES UN MECANISMO PARA EL TRANSPORTE DE PARTÍCULAs MAYORES DE 30NM. LA PERMEABILIDAD DE LOS VASOS COLECTORES ESTÁ ASEGURADA POR FILAMENTOS QUE VAN DE LA PARED EXTERNA DEL VASO A LAS FIBRAS DE COLÁGENO PERIVASCULARES.
LOS VASOS LINFÁTICOS COLECTORES SON SIMILARES A LOS INICIALES, SIN EMBARGO CUENTAN ADEMÁS CON VÁLVULAS QUE PUEDEN FUNCIONAR AÚN CON BAJO FLUJO LINFÁTICO, TIENEN EN SU PARED UNA CAPA MUSCULAR CIRCULAR Y UNA LONGITUDINAL LAS CUALES FORMAN UNIDADES CONTRÁCTILES SEPARADAS POR VÁLVULAS, CADA UNIDAD ENTRE DOS VÁLVULAS TIENE LA FUNCIÓN DE "MICRO-MARCAPASO" LLAMADO LINFANGIÓN, ES LA UNIDAD FUNCIONAL Y TIENE PERISTÁLSIS FUNCIONAL ESPONTÁNEA CON 10 CONTRACCIONES POR MINUTO LO QUE PRODUCE CONTRACTIBILIDAD SINCRONIZADA CON APERTURA Y CIERRE VALVULAR QUE IMPIDE EL REFLUJO LINFÁTICO; LA CONTRACTILIDAD ES REGULADA POR LA PRESIÓN INTRALUMINAL, MEDIADORES HUMORALES Y MECANISMOS NEURALES. LA PRESIÓN EXTRÍNSECA ESTIMULA LA CONTRACTILIDAD LO QUE EXPLICA PORQUÉ EL MASAJE, POSTERIOR A LA INYECCIÓN DEL COLORANTE Y/O COLOIDE FAVORECE SU MIGRACIÓN E INCREMENTA EL FLUJO HACIA EL GANGLIO CENTINELA.
DESDE 1962 LUDWIG DEMOSTRÓ QUE EXISTEN DOS TIPOS DE RELACIÓN ENTRE EL CONDUCTO LINFÁTICO Y EL GANGLIO: 1. EL GANGLIO RECIBE LA LINFA DEL CONDUCTO AFERENTE, LA FILTRA Y LA DESCARGA POR EL CONDUCTO EFERENTE.
2. EL CONDUCTO AFERENTE PASA A TRAVÉS DEL GANGLIO O POR SU SUPERFICIE SIN DESCARGAR LA LINFA EN ÉL Y CONTINUA HACIA OTRO GANGLIO: ESTA RELACIÓN EXPLICA PORQUE NO SIEMPRE EL PRIMER GANGLIO AL QUE APARENTEMENTE SE DIRIGE EL CONDUCTO AFERENTE ES EL CENTINELA, CUANDO IDENTIFICAMOS EL CONDUCTO AFERENTE Y EL GANGLIO AL QUE APARENTEMENTE LLEGA NO ESTÁ AZUL O NO ES RADIOACTIVO DEBEMOS DESCARTAR LA PRESENCIA DE OTRO GANGLIO MARCADO QUE SERÁ EL VERDADERO GANGLIO CENTINELA.
LOS CONDUCTOS AFERENTES DRENAN EN EL GANGLIO LINFÁTICO DENTRO DEL SENO MARGINAL Y SUBSECUENTEMENTE EN LOS SENOS MEDULARES ENTRE LOS CENTROS GERMINALES LOS CUALES CONTIENEN CÉLULAS FAGOCÍTICAS QUE ACUMULAN PROTEÍNAS COMO LOS RADIOTRAZADORES.
EXISTE UNA GRAN VARIABILIDAD EN LA RED LINFÁTICA ENTRE LOS DIFERENTES ÓRGANOS, MENCIONAREMOS LOS MÁS IMPORTANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL MAPEO LINFÁTICO.
PIEL, ES EL ÓRGANO CON LA MAYOR RED LINFÁTICA, ÉSTA SE ORIGINA EN LA REGIÓN SUBPAPILAR Y DRENA HACIA LOS LINFÁTICOS DE LA DERMIS, EN EL PLANO SUBCUTÁNEO LOS LINFÁTICOS DRENAN DIRECTAMENTE A LOS CONDUCTOS PROFUNDOS POR DEBAJO DE LA FASCIA, ELLO EXPLICA PORQUÉ LA INYECCIÓN DEL TRAZADOR DEBE DE EFECTUARSE VÍA INTRADÉRMICA. EL FLUJO LINFÁTICO VARÍA DE ACUERDO A LA PIEL DE LA REGIÓN DE QUE SE TRATE, EN EL ÁREA DE LA CABEZA Y CUELLO EL FLUJO ESTIMADO ES DE 1.5CM/MIN, EN LA REGIÓN DEL TRONCO ES DE 3,9 Y EN LA EXTREMIDAD INFERIOR DE 10.2CM/MIN. LA DESCRIPCIÓN INICIAL DE LA ANATOMÍA LINFÁTICA DÉRMICA FUE HECHA EN EL SIGLO XIX POR SAPPEY QUIEN DESCRIBIÓ A LA AXILA Y LA INGLE COMO SITIOS DE DRENAJE DE LA PIEL DEL TRONCO Y DEMOSTRÓ LA EXISTENCIA DE UNA LÍNEA MEDIA ANTERIOR Y POSTERIOR EN DONDE EL DRENAJE SE ENTRECRUZA, ASÍ MISMO UNA LÍNEA TRANSVERSAL DEL OMBLIGO A LA 2a. VÉRTEBRA LUMBAR DEFINÍA EL SITIO DE DRENAJE HACIA LA INGLE O HACIA LA AXILA, ÉSTE CONCEPTO SE TOMÓ COMO CORRECTO DURANTE 130 AÑOS HASTA QUE FUE MODIFICADO POR HAAGENSEN QUIEN INCREMENTÓ LA ZONA DE DRENAJE AMBIGUO A 5CM ALREDEDOR DEL OMBLIGO Y DE LA LÍNEA MEDIA, ACTUALMENTE EL USO DE LA LINFOGRAFÍA DÉRMICA PERMITE IDENTIFICAR ADECUADAMENTE EL SITIO REAL DE DRENAJE EN LOS SITIOS AMBIGUOS.
GENITALES. LA LINFA DEL PENE Y ESCROTO ES DRENADA POR CONDUCTOS QUE SIGUEN LOS VASOS PUDENDOS EXTERNOS HACIA LOS GANGLIOS INGUINALES SUPERFICIALES, LA LINFA DEL GLANDE DRENA DIRECTAMENTE EN LOS INGUINALES PROFUNDOS E ILIACOS EXTERNOS Y LOS DEL TEJIDO ERÉCTIL Y LA URETRA DRENAN EN EL GRUPO ILÍACO INTERNO. LOS CONDUCTOS DE LA REGIÓN VULVAR Y PERINEAL DRENAN EN LA INGLE SUPERFICIAL, LOS DEL CLÍTORIS Y LABIOS MENORES EN ILIACOS E INGUINALES INTERNOS.
MAMA, LA GLÁNDULA MAMARIA Y LA PIEL QUE LA CUBRE TIENEN COMO ORIGEN EMBRIOLÓGICO COMÚN EL ECTODERMO POR LO QUE EL DRENAJE LINFÁTICO ES COMPARTIDO; LOS LINFÁTICOS PARENQUIMATOSOS DRENAN EN EL PLEXO SUBAREOLAR DE SAPPEY Y SECUNDARIAMENTE EN LA AXILA, EXISTE ADEMÁS UN DRENAJE INTERNO DE ORIGEN PARENQUIMATOSO QUE LLEGA A LA CADENA MAMARIA INTERNA ATRAVESANDO LOS MÚSCULOS PECTORALES E INTERCOSTALES. SITIOS DE DRENAJE MENOS COMUNES SON A LA REGIÓN RETROESTERNAL, SUPRACLAVICULAR, INTERPECTORAL (GROSSMAN Y ROTTER), INTRAMAMARIO Y PARAMAMARIO. OCASIONALMENTE EN CASO DE OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE PRINCIPAL PUEDE VERSE FLUJO LINFÁTICO HACIA AXILA CONTRALATERAL O HEPÁTICO, CON EL ADVENIMIENTO DE LA LINFOGRAFÍA SE HA IDENTIFICADO LA RUTA DE DRENAJE LINFÁTICO DE ACUERDO AL SITIO DEL TUMOR Y ES INTERESANTE MENCIONAR QUE HASTA 30% DE LAS PACIENTES AÚN CON TUMORES EN CUADRANTES EXTERNOS TIENEN DRENAJE EXTRAAXILAR.
CABEZA Y CUELLO. LA PIEL DEL ÁREA DE CABEZA Y CUELLO HA SIDO DIVIDIDA TRADICIONALMENTE EN TRES ÁREAS DE DRENAJE LINFÁTICO DESDE LOS TRABAJOS ANATÓMICOS DE ROUVIERE; LA REGION ANTERIOR QUE COMPRENDE LA CARA, SU LIMITE SUPERIOR ES UNA LÍNEA IMAGINARIA QUE PASA POR EL PLANO CORONAL Y VA DE UN TRAGO AURICULAR AL OTRO, ESTA ZONA TIENE SU DRENAJE INICIAL EN LA REGIÓN PAROTÍDEA; LA REGIÓN POSTERIOR QUE COMPRENDE LA PIEL CABELLUDA DE LA LÍNEA CORONAL A LA NUCA Y CUYO SITIO DE RELEVO INICIAL SON LOS GRUPOS GANGLIONARES DE LA REGIÓN OCCIPITAL Y LA REGIÓN INFERIOR QUE
COMPRENDE EL ÁREA PERIBUCAL Y EL CUELLO, SITIOS QUE DRENAN A LOS GANGLIOS CERVICALES SUPERFICIALES Y YUGULARES INTERNOS.
EN EL ÁREA CERVICO-FACIAL, LA LINFOGRAFÍA TIENE UN PAPEL IMPORTANTE EN DETERMINAR EL SITIO EXACTO DE DRENAJE YA QUE EN 40% DE LOS PACIENTES NO COINCIDE CON EL SITIO ANATÓMICO.